Réflexion sur la réforme hospitalière

Les enjeux du système hospitalier belge à la lumière des expériences internationales

La Belgique a annoncé une réforme du secteur hospitalier qui entend répondre aux nouveaux défis auxquels nous allons être confrontés, qu’ils soient démographiques, épidémiologiques, sociaux, technologiques ou encore financiers. Cette réforme abordera l’ensemble des aspects du paysage hospitalier, à savoir : son organisation, son financement, sa régulation, sa gestion, etc.

De telles réformes ont été menées dans la plupart des pays européens. La grande complexité des systèmes de santé impose d’adopter des mesures qui, une fois mises en place, doivent être corrigées ou amendées. Il en résulte une importante volatilité quant aux résultats attendus, à laquelle vient s’ajouter la diversité des acteurs du secteur hospitalier qui, souvent, ont des intérêts divergents.

Partant de ce constat, ING a décidé de contribuer positivement à une réflexion collective au sujet de la réforme hospitalière dans notre pays. Par le biais de cette réflexion, à laquelle ont participé plusieurs « Key Opinion Leaders » belges qui sont des experts dans ce domaine, ING entend constituer un apport constructif à la réforme actuelle, basé sur l’analyse des expériences vécues par d’autres systèmes de santé comparables au nôtre et qui ont vécu des processus similaires. Une étude a par ailleurs été commandée à Antares Consulting afin de mettre en lumière les enjeux du système hospitalier belge, compte tenu des expériences internationales..

Saskia Bauters, Head of Public Sector & Social Profit ING Belgique précise : « ING est un acteur important dans le financement du secteur hospitalier en Belgique et est présent dans 80 % des hôpitaux et octroie 2 milliards d’euros de crédit au secteur. Grâce à notre expertise et à cette étude, nous espérons, modestement, contribuer à l’amélioration de la qualité des soins de santé en Belgique. »

En nous basant sur diverses données pour comparer la Belgique aux pays environnants (1), nous avons établi plusieurs constats qui nous ont permis de mener notre réflexion :

• La Belgique se positionne dans la fourchette basse en matière de dépenses de santé, ceci étant mesuré par le pourcentage des dépenses de santé par rapport au PIB du pays. Toutefois la croissance de ces dépenses a été significative au cours des dernières années.
• Notre pays est celui où la participation directe des patients au financement de la santé est la plus élevée, d’une part via les dépenses directes (out of pocket), d’autre part via un niveau d’impôts élevé.
• Pour ce qui concerne les médecins, leur nombre est plutôt faible en comparaison avec les pays analysés ; de plus la relation entre le mode de rémunération des médecins et le financement hospitalier fait l’objet d’une démarche assez complexe qui se négocie hôpital par hôpital.
• En matière de gestion des lits, la Belgique se positionne comme un des pays qui a le nombre de lits aigus hospitaliers le plus élevé par 100 habitants, et se caractérise par une durée moyenne de séjour par épisode d’hospitalisation assez élevée.
• La Belgique est l’un des pays où les soignants encadrent le plus de patients avec un taux d’encadrement qui n’a guère évolué, malgré une complexification des cas traités à l’hôpital. 
• Les soins de santé belges sont très accessibles en comparaison avec les pays analysés.

Les résultats qu’ont obtenus les pays environnants consécutivement aux réformes effectuées peuvent nous permettre d’anticiper, dans une certaine mesure, les effets de la réforme belge annoncée. Plus particulièrement, des réformes qui ont été réalisées dernièrement dans deux pays proches permettent de mettre en évidence des données importantes :

• En France, la tarification à l’activité (T2A) a eu des effets globalement positifs sur la productivité des hôpitaux, sur la diminution de la durée moyenne de séjours et sur le nombre de lits d’hospitalisation. Il y a eu aussi une tendance générale à la spécialisation de l’offre de soins sur les bassins où coexistent différents hôpitaux.
• En Suisse, le modèle SwissDRG a été mis en place en 2012 ; ce système a permis de réduire à la fois la durée moyenne de séjour et le nombre de lits requis ; il y a eu un transfert vers des prises en charge post-hospitalières par exemple dans les établissements médico-sociaux. En outre, les prestations ambulatoires ont augmenté de manière très significative.

Nous nous sommes également intéressés au modèle de financement des ACO :

• Aux USA, un nouveau modèle de financement favorisant l’intégration des soins avec d’autres acteurs a été mis en place (les ACO, Accountable Care Organizations), avec des résultats positifs tant d’un point de vue économique que dans la qualité des prestations fournies et des résultats cliniques obtenus.

Dans tous ces cas, mais aussi dans d’autres pays qui ont vécu des réformes similaires antérieurement, le secteur médico-social a subi un fort développement, collaborant à garantir la continuité des soins et à augmenter l’efficience du système hospitalier. Sur la base de ces données et constats de départ, le rapport identifie les enjeux principaux de la réforme annoncée, et à la lumière des expériences internationales, les implications qu’elle pourrait ou devrait engendrer, et cela dans les domaines suivants :

• La gouvernance globale du système. Comment simplifier la gestion institutionnelle de la santé et faciliter la coopération entre le secteur de la santé et le secteur médico-social.
• La création des réseaux d’hôpitaux dans un bassin s’organise seule avec une forfaitisation complète dans le financement hospitalier.
• La participation, dans la gestion et le financement des réseaux, du corps médical. Les modes de rémunération des médecins doivent s’aligner avec les objectifs de la réforme.
• Les hôpitaux sont juste une partie du système de santé et il serait souhaitable et nécessaire que l’extension du périmètre de la réforme s’applique à d’autres acteurs et secteurs que les seuls hôpitaux afin de veiller à la cohérence générale du système.

Enfin, un aspect important concernant la mise en place de la réforme a été souligné dans le rapport : il est important de différencier et de mener, indépendamment des mesures « urgentes » de maîtrise des coûts, des actions qui impliquent des changements profonds et structurants de notre système de soins de santé et qui assureront son financement à long terme. Ces changements supposent une mutation importante de celui-ci.

(1) Allemagne, Autriche, Danemark, France, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni, Suède, Suisse

Liens

• Présentation données lors de la conférence de presse (.pdf)

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